無料相談・ご予約

歯ならびについて気になっていることや、治療に際して不安に思うことなども自由にご相談ください。

ご相談内容をお選びください
  ※矯正治療のための検査は有料となります。
診療希望日 第一希望日(日にち / 時間帯)

第二希望日(日にち / 時間帯)

木・日・祭日休診
受付時間:午前10時~12時・午後2時30分~5時
予約状況により、ご希望にお応えできない場合がございます。

治療を必要とする方の
お名前
必須
治療を必要とする方の
フリガナ
必須
年齢必須
性別
保護者様のお名前
相談内容
メールアドレス必須
メールアドレス再入力必須

ドメイン指定受信をされている方へのお知らせ

携帯の場合、こちらからのご連絡が届かない事例がございますので、できるだけPCメールやGmailのアドレスをご入力下さい。
携帯アドレスを入力された方で迷惑メール対応をされている場合は、当院のメールドメイン「e-kawakami.jp」が受信出来るようにメール設定をお願い致します。

※「@」の直前に「. 」(ドット)が使用されているアドレスや、「. 」(ドット)が連続して使用されているアドレスはメールが届かない場合がございます。

電話番号必須
ご紹介の有無
写真の添付

携帯やデジカメで歯並びなどの写真を添付できます。

※正面、横、裏の3点の写真をお送りください。

写真は必須ではありません。

(携帯の方、及びお問い合わせフォームから写真を送信できない方はsmile2@e-kawakami.jpまで。)

上記内容でお間違えなければ「送信する」ボタンをクリックしてください。

お問い合わせ後、翌診療日までには連絡を差しあげていますが、極めてまれにメールでの連絡がとれない事がございます。
当院からのご連絡がない場合は、大変ご面倒をおかけしますがお電話等でお問い合わせください。
※個人情報は、お問い合せの回答に使用いたします。詳細は、プライバシーポリシーをご確認ください。

ページの先頭へ戻る