相談予約（希望日の送信） – 川上矯正歯科｜香川県高松市の完全予約制矯正専門歯科医院

歯ならびについて気になっていることや、治療に際して不安に思うことなども自由にご相談ください。

入力内容をご確認ください。まだ送信は完了していません。

お問い合わせありがとうございました。
当院からご連絡させていただき診察日決定となります。

お間違えなければ「送信する」ボタンをクリックしてください。

ご相談内容をお選びください	来院して費用や期間、矯正治療について相談したい。矯正治療についてのカウンセリングを受けたい矯正治療のための検査（※有料）を受けたい　　※矯正治療のための検査は有料となります。
診療希望日	第一希望日（日にち / 時間帯）第二希望日（日にち / 時間帯）木・日・祭日休診受付時間：午前10時～12時・午後2時30分～5時予約状況により、ご希望にお応えできない場合がございます。 ※当院からご連絡させていただき診察日決定となります。
治療を必要とする方のお名前必須
治療を必要とする方のフリガナ必須
生年月日必須	年月日
性別	女性男性
保護者様のお名前
相談内容
メールアドレス必須
メールアドレス再入力必須
ドメイン指定受信をされている方へのお知らせ携帯の場合、こちらからのご連絡が届かない事例がございますので、できるだけPCメールやGmailのアドレスをご入力下さい。携帯アドレスを入力された方で迷惑メール対応をされている場合は、当院のメールドメイン「e-kawakami.jp」が受信出来るようにメール設定をお願い致します。 ※「@」の直前に「. 」(ドット)が使用されているアドレスや、「. 」(ドット)が連続して使用されているアドレスはメールが届かない場合がございます。
電話番号必須
ご紹介の有無	なし先生からのご紹介お知り合いからのご紹介
写真の添付	ファイルを選択ファイルを選択ファイルを選択
携帯やデジカメで歯並びなどの写真を添付できます。 ※正面、横、裏の3点の写真をお送りください。写真は必須ではありません。（携帯の方、及びお問い合わせフォームから写真を送信できない方はsmile2@e-kawakami.jpまで。）

上記内容でお間違えなければ「送信する」ボタンをクリックしてください。

お問い合わせ後、翌診療日までには連絡を差しあげています。しかし、極めてまれにメールでの連絡がとれない事がございます。
当院からのご連絡がない場合は、大変ご面倒をおかけしますがお電話等でお問い合わせください。
※個人情報は、お問い合せの回答に使用いたします。詳細は、プライバシーポリシーをご確認ください。